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Informations personnelles


Une femme Un homme Non genré











Photos:


Formats acceptés : jpg / png / pdf

Fond blanc - Fond uni (mur etc...)

Cou et décolleté dégagé

Bien éclairer la partie à photographier et si possible à la lumière naturelle

Cheveux BIEN tirés en arrière

SANS maquillage, SANS bijoux

Image pour le visage
Face:
Image pour le profil
Profil:
Image pour hausser les sourcils
Hausser les sourcils:
Image pour froncer les sourcils
Froncer les sourcils:

Questionnaire médical volontaire (classé confidentiel)


Lʼassociation ALDECEV «anatomy and injections» ne peut pas vous inscrire dans sa base de panel volontaires si : • Vous avez déjà présenté une réaction allergique à des produits cosmétiques (réaction cutanée, oculaires, ORL et pulmonaires type asthmatique) • Vous êtes enceinte ou en cours dʼallaitement • Vous suivez un traitement contre le cancer (y compris hormonothérapie) • Vous êtes suivi(e) pour toute maladie chronique ou sévère pouvant interferer avec lʼévaluation du produit et/ ou la sécurité du volontaire

Antécédents médicaux généraux

1. Chirurgical


Oui No


Oui No

Oui No

2. Médical


Fièvre récente
Maladies cardiaques
Maladie auto-immune
Diabète
Accident vasculaire cérébral
SIDA ou VIH
Migraine
Maladie neuro-musculaire
Problème de peau
Cicatrices excessives
Choc anaphylactique
Trouble hémorragique
Boutons de fièvre(herpes)
Maladie thyroïdienne
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus érythémateux

Oui No

Oui No

Antécédents esthétiques

1. Toxine botulique


Oui No

Front
Autour des yeux
Glabelle (rides du lion)
Bas du visage
Menton
Aisselles
Masséters
Autre

2. Acide hyaluronique


Oui No

Front
Tempes
Glabelle (rides du lion)
Pommettes
Sillons naso-géniens
Joues
Lèvres
Menton
Jawline, Ovale
Autre

3. Laser


Oui No

Tiers supérieur du visage
Tiers moyen du visage
Tiers inférieur du visage
Autre

4. Peeling


Oui No

Tiers supérieur du visage
Tiers moyen du visage
Tiers inférieur du visage
Autre

Questionnaire médical général


Fièvre récente
Maladies cardiaques
Maladie auto-immune
Diabète
Accident vasculaire cérébral
SIDA ou VIH
Migraine
Maladie neuro-musculaire
Problème de peau
Cicatrices excessives
Choc anaphylactique
Trouble hémorragique
Boutons de fièvre(herpes)
Maladie thyroïdienne
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus érythémateux

Pour rappel : Effets secondaires spécifiques à la toxine botulique

Effets secondaires "mineurs" à "modérés" résolutifs en quelques jours en moyenne.

  • Hématome au point d'injection, ecchymose
  • Douleur locale
  • Rougeur localisée
  • Trouble de la sensibilité
  • Céphalées
  • Faiblesse musculaire

J’ai lu la fiche d’information de la SOF.CPRE
J’ai BIEN compris les éléments ci-dessus et je peux m’inscrire dans le panel de volontaires
J’accepte expressément que les données à caractère personnel me concernant recueillies dans ce questionnaire fassent l’objet d’un traitement informatique par l’association ALDECEV
Je certifie que toutes les informations fournies sont véridiques
J’accepte de recevoir des SMS afin de me rappeler mes rendez-vous et de m’avertir en cas d’annulations

Signature





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